百万医疗险,买时容易理赔难

百万医疗险,买时容易理赔难

2023年6月底,刘凯将保险公司投诉到了中国银保监会。他购买的百万医疗险产品,让他感觉在实际案例的赔付上处处设卡。

年初,刘凯的妻子被确诊为脑胶质瘤。为了抑制癌细胞转移扩散,他们听从医生建议,在化疗后,辅助肿瘤电场治疗。这项新型穿戴式、无创的癌症治疗费用极为昂贵,每个周期单单电场贴片就要13万元。

他和妻子在五年前都购买了百万医疗险,但他们不能预知这款所谓的“百万医疗”能否真正地为家里撑起一把伞。最初,向保险公司提交理赔申请后,在一次次的反复申诉和阐述基本情况上浪费了大量时间。

保险公司用一条拒赔的短信就打发了他。保险公司给出的拒赔理由是“购买贴片的院外药房不属于保险公司认可的二级以上公立医疗机构”。但现实中,在公立医院严控药耗占比的背景下,效果最好的创新药和高值耗材刚开始是很难进院,基本都在院外销售——许多癌症患者使用的靶向药,也是从院外购买。

根据医生处方去院外购买特殊药械,成为了刘凯与保险公司长达42天拉锯的主因。

最终,银保监会受理了投诉,保险公司也重启了理赔调查,42天后,被逼成“半个保险人士”的刘凯终于获得了50万的全额理赔。

一位保险行业人士非常理解他的遭遇,“患者买了一份医保之外,却没有既定菜单的保险时,他以为自己吃的是自助餐,却发现最贵的几种全被排除在外。真正到了拿钱买命的时候,是很绝望的。”

但他也强调,保险公司这样的处理方式一时难去改变,其根源在于大多数百万医疗险作为互联网打法的产品,是通过低保费超高保险责任把客户圈进来,有了规模效应后,再探索长期盈利。

健康的客户因为基本用不到百万医疗费,对保费上涨的敏感度很高,如果大批健康客户因此退保,短期内就等于利润的损失,这是保险公司最担心的事情。于是各家保险公司都不敢贸然调价,只是通过理赔上层层设置门槛保障承保的利润,来延缓大批量涨价的到来。而很多保险公司侥幸认为,生大病的客户是少数,发出的声音有限。

但惠民保的横空出现已经挤占了百万医疗险的市场份额,在如此强劲的竞品压力之下,保险公司如果仍然以寿险“惜赔”的思路做健康险,只会进一步降低市场对百万医疗险的价值感知。得不到理赔的患者不断出现,让保险公司更加被污名化。当消费者一旦认定这份保险如同鸡肋,购买意愿大打折扣。

百万医疗险上市之初,是在以医保为绝对主导的市场里,通过1万元免赔做到极低的保费来兜住医保以外的医疗费用,从而杀出了一条血路,它是一款非常值得肯定的产品创新。但如果要承担给患者雪中送炭的角色定位,保险公司在其中需要做太多非常紧迫和专业的工作。等到产品快赔穿的那一天,再倒逼改革,为时已晚。

低价圈客户面临成本难题

早期百万医疗险大多没有明确厘清院外的特药责任,保险公司因为理赔金额高达百万而拒赔的事件时有发生,为了院外特药赔付跟保险公司争得面红耳赤、诉诸法律的大有人在。

保险公司认为,自己并不是在院外特药理赔上刻意设卡,而是院外医疗费用的报销凭证基本上是由一张发票和医生手写处方,骗保风险大。为了调查大额赔付的真实性,保险公司需要动用大量资源调查。为了避免纠纷,一些保险公司的除外责任中,会明确不保院外医疗费用。有些保司则是将条款模糊化处理。

患者往往认为,既然保险公司担心骗保风险,采取一刀切的方式,把赔付最刚需、压力最大的院外特药,以直接或者间接的方式排除在外。那么,在一开始的宣传中,就不应该为了获客称自己有上百万的保额——它如今只是患者不可能用到一个的虚数。

两者矛盾长期得不到解决,从百万医疗险诞生之初就埋下了伏笔。

与以往动辄上千、上万的商业医疗险不同,百万医疗险低价、普惠,自2016年问世就轰动一时。泰康、平安、众安推出百万医疗险热销之后,各个商业保险公司都开始设计旗下专属的百万医疗保险。凭借几百元的保费撬动上百万元的保额、保障范围涵盖特需门诊和医保外目录用药等卖点,百万医疗险把握住了老百姓的痛点,以摧枯拉朽之势一下子点燃了整个保险市场。

但当一家互联网保险公司推出百万医疗后,导致同集团的保险公司的代理人去投诉——因为百万医疗险的定价太激进,对投保者的吸引力太大了,让以往传统的医疗险都卖不出去。来自艾瑞咨询的一份报告显示,百万医疗险的保费规模已由2016年的10亿元飙升至2020年520亿元。这意味着,5年时间里,百万医疗险保费增长了50多倍。而对比整个健康险,近些年的年均增速只有30%左右。

也就是在百万医疗险开启“狂飙模式”的这段时间里,很多和刘凯一样,原本对保险一无所知的年轻人们,通过互联网平台接触到了百万医疗险,并因为每月一杯奶茶的价钱就可以享受到“不限社保目录,进口药、自费药都能报销,最高续保到80岁,癌症无免赔”这样的广告而心动。

早期百万医疗险是野蛮生长的。一位保险行业人士称,互联网保险公司为了获客,不计成本地在互联网平台上砸钱买流量和曝光,哪怕一个客户的获客成本远高于保费,保险公司也不在意。百万医疗险的保费一路蹭蹭蹭地往上涨给了他们莫大信心,他们认为承受短期亏损也无妨。况且,通过互联网被圈进来的客户以年轻人为主,短期来看,疾病发生率低,出险率自然也低。只要这些年轻人持续续保,对于保险公司而言,是笔划算的生意。

为了抢到客户,有些互联网平台甚至用了“骗术”。“首月0元、分期支付”、“你有一份600万元的医疗保障,限时免费领取”并搭配抽取最新款手机等夸张的营销方式,让很多客户一开始都不知道自己买了保险,一个月后被莫名其妙扣了费才明白过来。这导致百万医疗险的客户脱退极为严重。上述保险人士称,“大部分客户被骗进来后,发现第二个月被扣款,立马申请退保。”有些保险公司的百万医疗险持续率在第三个月、第四个月时,只有百分之三四十。

医疗险太过复杂,保险公司很难向客户讲清楚它的来龙去脉,因此获客难度高。激进的互联网打法却能迅速吸纳客户,同时也会带来一个问题,客户对于医疗险的价值认同感很低,增长很难持续。当然,一些保险人士认为,保险公司在其中只是承担了一个出保单的角色。它们之所以选择和平台合作,是因为缺少渠道。

不管怎样,在高杠杆的挟持下,保险公司乐此不疲地通过激进的方式把客户圈进来。一是因为公司设置比较高的保费目标,二是有一些上市的保险公司,需要客户量。还有部分原因是通过低价保险把客户吸引进来后,便于兜售中高端保险。

随着寿险、财险纷纷入场百万医疗险,行业竞争加剧,同质化严重、市场增长放缓等问题突出。让保险公司头疼的是,在头一年踊跃购买百万医疗险的年轻人,到了第二年,往往会因为自己用不上,从而放弃续保。水滴保调研显示,即便经过多年发展,百万医疗险的渗透率仅为6.5%左右,还有很大的市场空间和迭代更新的必要性。

粗放管理下,百万医疗险的赔付风险逐渐走高。经济观察报2021年的一篇报道指出,4年内,百万医疗险赔付率增加了近20%。

一些保险公司这个时候才意识到,低价圈进来的保费不足以覆盖赔付和营销成本时,百万医疗险就会面临亏损。一家头部保险公司的资深员工认为,公司目前百万医疗险这款产品还能持续,是因为被保人群太年轻。他所在保险公司的百万医疗险被保人群的平均年轻只有38岁。但被保人群平均年龄上升到了48岁、58岁,百万医疗的赔付会急剧上升。“如果一款百万医疗险的赔付率在50%以内,它应该是一款赚钱的产品。但如果赔付率在65%以上,盈利性就很成问题。”

当产品没有新单进来之后,为了应对赔付率上升,保险公司要么采取涨保费的策略,要么选择停售产品。正如前文所述,健康体会因为保费上涨而退出,导致保司的赔付率上升,保险公司进一步提高保费,次健康体进一步退出,直到最后被保人群中全部是带病体,保险宣告保障失败——这就是让医疗险经营难以摆脱的死亡螺旋。

众安的尊享e生做过增加保费的尝试。产品迭代过程中,增加续保时可理赔的选择,比如赴日医疗、特需门诊、高端医疗等。目的是为了让百万医疗险这款产品更丰富、且能持续,让健康客户付更多钱支撑起后端的理赔。“但过程并不是那么顺利。”一位保险人士透露,如果没有代理跟客户讲清楚前因后果,客户不愿意额外增加保费支出。比如众安健康险运营数据显示,尊享e生2023百万医疗险投保用户中附加特需加油包的比例为6%。

值得一提的是,根据我国相关法规,短期健康保险不存在“保证续保”条款,银保监会也严禁以续保为噱头售卖短期医疗险。为应对消费者对产品可持续性的顾虑,保险行业陆续推出了在条款内承诺“保证续保”的长期百万医疗险产品,最长可承诺保证续保20年。

而为了防止保险公司对长期医疗险产品乱调价,2020年,中国银保监会发布了《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》明确了保费调节的触发条件。对于保险公司而言,就长期医疗险产品任意上涨保费来实现产品可持续性这一条路,不太可行。

至于能拉多少健康人买百万医疗险,取决于保险公司的销售渠道和宣传推动能力。大多数消费者在选择购买医疗险前,对保险公司和产品知之甚少,需要保险代理人的推介。但是,百万医疗的保费低,销售佣金也低,代理人不愿意也没有动力细致讲解几个小时,只为了赚取有时不到一百块的佣金。相反,他们更愿意推荐佣金在千元级别的重疾险或理财型的寿险,造成了百万医疗这样有巨大客户价值的产品,代理人的销售动力并不强,沦为了保险公司销售高利润产品前的“钩子产品”。

因此,百万医疗险的新单保费后继乏力成为必然。

高昂的渠道营销费用为什么降不了?

百万医疗险变动成本支出有两块,一个是渠道佣金成本,一个是理赔售后成本。而通过上涨保费增加保险收入既然已经被证实很难,那保险公司为何不降低渠道营销费用,来更好保障理赔?

“保险公司在百万医疗险的模式打造上,仍旧是用寿险的思维去运作,在营销渠道和代理人佣金上花费极高。”一位特药保险的开发者透露,100块钱当中,四五十块甚至六七十块都是推广费用。而真正能赔付给患者的钱很少,有些保险公司会想尽一切办法降低赔付成本。

“最早期,保险公司给理赔员发放业绩奖励,是根据拒赔金额来定。”一位曾经从事过理赔的保险人士提及,拒赔,以往是作为保险公司省钱的法门来使用。但在之后,保险公司意识到如此行事,只会把积攒的口碑消耗掉。于是,很多保险公司理赔部门转而去思考如何才能呈现好的服务,促使买保险的人增加。

到了群雄分争的白热期,险企在其中酣战不已、各行险招,渠道方凭借流量优势,索要的费用更是水涨船高。“一开始,渠道费只占总费用的百分之二十,越来越多的保险公司投身百万医疗险后,百分之三十、百分之四十、百分之五十,渠道费不断往上涨。”另一位从事过百万医疗险的人士回忆。

在流量很大的平台内部,同样一个流量,到底引流到游戏还是保险,代价和效益并不一样。保险给平台引流的效果明显不如更大众化、娱乐化的游戏。因此,头部平台内部针对保险业务对外收取的手续费是极为高昂的。这让上述人士感到失望,他曾经跳槽到互联网健康险公司,目的就是期望借助互联网平台降低健康险的筹资成本。然而互联网保险发展几年下来,流量成本越来越高,他遗憾地意识到,“互联网并没有让保险降本增效。”

这是一个环环相扣的过程——营销佣金占比太高,筹资效率大打折扣,实际赔付给消费者的价值低。而营销佣金成本过高的更深层次的原因还在于,中国百万医疗险市场,是以个险为主,通过代理人一单一单去卖,而不是企业团购。

个险市场,更重营销端,代理人首年佣金和营销费用占比大致在保费的30%~50%左右。团险市场,营销佣金基本在15%以下。

《中国企业员工福利保障现状调查报告》中显示,国内2/3的企业从未投保团体保险,尤其是中小型企业,并没有投保团体保险的意识。同时,团体健康险在健康险的占比也偏低,仅仅为25.5%左右。而在美国,其商业健康险领域就是一个以企业团体采购为主的团险市场,企业团险占商业健康险市场规模的80%。

一位保险行业人士提到,当前,中国企业尤其是民营企业在“五险一金”的缴纳上,负担沉重。以在上海税前1万元收入为例,对于企业而言,需要为员工额外支出4300多元的五险一金费用,其中就包括了社保支出。企业是没有动力再去给员工购买社保之外的商业健康险作为补充。在员工看来,发放奖金可能比保险更为实际。

百万医疗险渠道推广费用跟保险公司每年的KPI有关。一位曾经从事百万医疗险的行业人士透露,如果今年公司的KPI要的是保费规模,保险公司就会用非常激进的手段去拉保费,给代理人、平台高额激励,不惜重金去推广。如果推广费高达百分之五六十,那用于理赔的保费就没剩多少。到了下一年,公司开始控制赔付率时,理赔部门会根据考核指标故意设卡。

资深保险专家蔡卓认为,医疗险是一个以赔付规模支付体量驱动医疗生态发挥价值的险种,如果营销费用过大,保险公司只会各种方式设计压缩赔付占比,造成恶性循环。降低医疗险的营销成本,税收政策支持、大众保障意识提升、恰当的场景渠道结合、产品获得感价值感提升是关键。但这四个方向中,前两者需要外围大环境的推进,后两者其实更多需要保司经营以及产品设计的思维转变和用心投入,都不容易。

药企为何不愿让利,目录为何至今难定?

为了减轻赔付压力,一些保险公司寄希望于药企让利。

这种形式的探索在美国已经存在。PBM,是中介管理协调机构,介于患者、保险机构、药企、医院和药店之间。借助PBM,保险公司比较容易找到抓手,不仅通过PBM卖药解决了保费低增速的问题,还通过PBM从药企、医院获得的返点,来缓解对高价药的赔付压力。保险公司凭借赔付的患者数量,与药企进行特药集中采购的谈判。这样就可以通过药企返点冲抵部分赔付压力。

但是,实行以医保为主的国家,市场存在明显的刚性兑付,不可能容忍一个中间人在其中获取利益。医保为主的支付方更需要的是将药价打压下去以节约成本,而不是去维护高药价的同时还让商业公司获利。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡指出,药品与保险的合作更多体现在保险对高额治疗项目的覆盖,而这更依赖于支付制度改革后所催生的用户需求转向。现阶段中国的药品+保险的发展趋势更多还是出于营销考虑。在医疗险领域,纳入越来越多的特药虽然在一定程度上提高了保障能力,但保费必须持续提高才能跟上覆盖药品范围的扩大,如果继续以营销为主要出发点而不考虑可持续性,会在后端的理赔上面临越来越多的纠纷,产品整体的可持续性挑战较大。

多位药企商保负责人委婉表达,和保险公司谈让利的意愿并不大。在创新药进入国家医保谈判之前,药企不排斥在商保上做些探索,但不愿通过降低价格的形式合作,这会影响之后国谈的定价。另外,百万医疗险如火如荼,它的体量,尤其是在特药赔付上的量太小,保险和药企没有多大议价空间。

为了改变这种局面,一家保险公司负责人曾跟很多药企谈让利的问题,但大部分药企认为百万医疗险规模小、出险率低,并没有对药企业务产生质的变化。哪怕一款创新药进了保险公司的商保目录,和保险公司谈了合作。药企最终的销量并不是保险公司带来的,而是由医生处方决定。与其让利给保险公司,还不如直接把资源投放给医生。

“保险公司过于天真认为药企会掏钱。”一位从事过百万医疗险的保险人士回忆,他曾经所在的保险公司没有把特药这一块作为主打点,与特药目录的更新跟迭代相比,公司更关心卖出去了多少份保险,会在海外就医、特需门诊等项目上扩大保障范围来吸引消费者。而药企关心的是卖了多少药。这种情况下,保险公司和药企,两个没有共同利益的甲方,如何去谈让利?

2021年起,中国保险行业协会牵头与药械厂商联合推动的商保目录,但进展缓慢。一位行业人士称,商保目录需要天天研讨,动态监管随时更新,却费力不讨好,药企不愿意再多一个“干爹”管束,保险公司在其中动力不足,“谁干活、谁付费、谁受益”的问题一直没有厘清。

一家创新药企商保部曾跟保险公司沟通,希望能把新的特药产品纳入到清单里。但保司对于目录动态调整兴趣缺缺。“他们只管卖保险,只在乎销量。目录清单中的产品已经进入医保,但保险公司没有主动去把它剔除出去。对于保险公司来说,反倒综合成本下降。何况,目录清单的更替,对于保险销量影响不那么直接。”

有些清单追求数量,而不追求质量。他曾看到一款百万医疗险特药目录,号称自己有100多款药,但由不同厂家生产的同一种通用名产品,在目录中看到了5个之多。其中还有进入了医保却没有被剔除掉的药,真正自费的药,其实不多。消费者在购买产品时,对于所有药并非知根知底、如数家珍。一看到特药清单中保障的药品数量多,就冲动购买。

而最终理赔恶果,都由消费者兜底买单。

如何提高费用管控能力

保险公司数据孤岛问题特别突出,保险难以掌握客户体检、就医、买药等历史健康数据,这些数据高度分散,难以被保险公司获取进而自动得出核保结论,全凭借客户主观填写的健康告知问卷。在核保审核环节,对于过往病史等问题,保险公司核保能力非常弱。在核保时的空心化,注定将在理赔端核保化,所以,理赔环节成为了最终问题爆发的焦点。

到了理赔环节,工作人员都是严格按条款办事。但条款的照本宣科,很难呈现医疗的复杂性以及快速的发展。尤其在最新的特药使用上,不同医生有不同的临床治疗路径和用药习惯。比如有些条款会写明,某种特药是在二线治疗后才可报销,但患者在一线治疗时可能就用上了这款药。

想让患者满意,保险公司得不停根据最新的临床研究进展去调整产品责任和条款,且需要跟医生、医院保持密切合作,至少对于医疗行为能有管控和分辨能力,避免之后控制不住理赔风险。但这个很难实现,一是条款很难调整,在保险期间没办法调整、更换条款;二是在医保主导的支付体系下,商保跟医生、医院合作基础弱、空间小。

这对保险公司的费用管控能力提出了极高的要求。把赔付率控制在稳定的水平,保险公司不仅要知道患者的诊疗路径,还能影响患者的治疗选择,其核心在于和医院有深度合作,自身又有精打细算的运营能力。

但前者,公立医院没有和商保有强烈合作意愿,商保没有那么多病人。后者,是一份之前习惯躺着赚钱的寿险公司不愿意干的“辛苦活”。一位行业人士直言,寿险是可以计算出来的,但健康险算不出来,“你能算出发病率,能算得出医疗行为要花多少钱吗?同样一个阑尾炎,为什么有的人开刀1000块钱,有的人开刀要200块钱,它到底合理还是不合理?目前的保险公司能力是算不出来。”

如果保司不与药企、医院结为控费联盟,介入到医疗费用发生中去,只会沦为客户、医生和医药厂商的提款机。保险公司只能推出一个宣称“零免赔、保额多少”的产品,缺乏去管好实际发生这些费用的手段,医生处方意愿、患者遵医嘱情况,都不在保险公司目前管理之内。

蔡卓谈及,国内普遍的寿险思维下,医疗险中的医疗管理实践非常有限,更多是把管理当作一个增值服务,更多是一种保险营销手段,服务是保险的成本项,而不是利润驱动项。这也是为什么国内医疗险大都只赔不管,以及国内很多健康医疗服务看起来都很好,但没能跟保险结合获得支付的原因之一。

不管是特药保险、专病保险、带病体保险,既然深入到患者人群的医疗费用风险,如果没有将医疗管理与金融工具结合,都会是射幸、杠杆、风险管理逻辑里难以持续的死棋。

她认为,目前医疗管理的模式来讲,第一种是面向患者的疾病管理,是通过利益机制设计,将福利待遇与医疗行为和结果挂钩,改善行为,规范治疗,实现疾病进程延缓。第二种是面向健康人群的健康管理,主要是提供二级预防如早筛等服务,不是纯粹的医疗服务,并没有刚需,但通过保险的结合,激励使用,通过早发现早治疗,真正实现医疗风险降低。但在国内医保体系下,预防筛查还未被纳入,这其实也是商业医疗险的机会和很好的突破口。

几乎所有受访的保险资深人士都会发出这样的感慨——医疗险太过复杂,它要变,其实是要改变很多既有的利益格局,医院的,医生的,这本身并不是保险能改变的,也并不是每一家保险公司愿意冒险去做。而商业险的定位不清,很多老百姓认为,有基本社保就够了。

2011年,我国卫生总费用为24346亿元,2021年增长至75594亿元,期间增长了2.10倍,年均复合增长率达到12.00%,远高于同期GDP的增长速度。这样的压力,单靠医保或个人承担,而没有像百万医疗险这样的商保的成长,是不可持续的。

本文由:转载大师 发布于帅哉网,转载请注明出处:https://www.shuaizai.com/article/27216.html

(0)
上一篇 2023年9月28日 下午10:38
下一篇 2023年9月28日 下午10:39

相关推荐

  • 企业结对帮扶能助力县域经济增长吗?

    一、 引言 完成脱贫攻坚、全面建成小康社会的历史任务,实现第一个百年奋斗目标,是党的十八大召开十年来,对党和人民事业具有重大现实意义和深远历史意义的三件大事之一 。脱贫攻坚的胜利既…

    2023年12月28日
    13.9K0
  • 吞了Uber、输给Uber,滴滴到底垮在哪里?

    在平台互联网经济的几个主要商业模式中,对于电商和本地服务(外卖&到店)海豚投研在过往的报告已经较多的探讨和研究。但对本地出行生意,由于滴滴在美股市场“中道崩卒”缺乏国内上市…

    2023年12月28日
    12.8K0
  • 东方甄选冲突由来:失衡的关系、不同的目标

    “火山爆发会带来两个结果,一个是破坏性的,甚至会带来毁灭;一个是建设性的。” 一年半前,新东方创始人俞敏洪在接受采访时这样评价东方甄选的爆火。 2022 年的 6 月,原本是新东方…

    2023年12月28日
    13.6K0
  • 一级市场挽尊指南

    自嘲何尝不是一种消解苦痛的方式。 一级市场合伙人如何处理危机? “杀”一个IR祭天,如果刚“杀”完IR,HR也可以的。 注释:老板自然是不能下课的,募资这件事,老板总是寄厚望于公司…

    2023年12月28日
    12.1K0
  • 电子烟市场冰火两重天

    日前,中微半导在接受调研时表示,对于电子烟用的MCU芯片,公司通过紧急协调产能,已经陆续有产品回货,缺货状态在逐步缓解。此前,中微半导被爆出因电子烟客户需求旺盛而缺货。 中微半导客…

    2023年12月28日
    16.4K0
  • 全力拼经济,谁在领跑?

    一 万亿城市,是观察大国经济走势的重要窗口之一。 近日,各地陆续发布前三季度经济数据,有城市一路上行,也有地方不进则退。 在内地24个万亿GDP城市中,只有半数城市跑赢全国5.2%…

    2023年11月9日
    13.4K0
  • 底特律往事

    在非虚构作家、普利策奖获得者戴维·马拉尼斯(David Maraniss)笔下(《曾经辉煌:底特律的故事》),20世纪60年代初是美国汽车制造业的黄金时代,也是底特律的辉煌时期。 …

    2023年11月9日
    15.0K0
  • 全球贸易萎缩,专家称出口商可转战国内

    11月7日,中国海关总署公布了十月份的进出口数据。数据显示,今年10月份,我国进出口3.54万亿元,增长0.9%。其中,出口1.97万亿元,下降3.1%;进口1.57万亿元,增长6…

    2023年11月9日
    13.1K0

发表回复

登录后才能评论

微信:LXB209188
邮箱:Shuaizaitmt@qq.com
备注:周一至周五,请告知来意。

帅哉网,免费注册发布一篇文章审核后,升为认证作者,持续输出升为特邀作者!